Чтобы сообщить нам о грамматической ошибке на сайте
выделите её и нажмите Ctrl+Enter
Лечение заболеваний
ЭнурезЧто представляет собой энурез?
Термин «энурез» происходит от греческого слова enureo, означающего «испускаю мочу, мочусь». Под энурезом понимают феномен непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна.
Энурез распространен широко. В дошкольном возрасте его частота составляет 10 %. У мальчиков недержание мочи регистрируется чаще, чем у девочек (12 % против 7 %). К началу школьного возраста энурез встречается у 4,5 % детей, а после 15 лет — лишь у 0,5 %. Энурез как диагноз правомерен при недержании мочи начиная с 4-летнего возраста. В 6 месяцев мочеиспускание во время дневного сна исчезает у 87 % здоровых детей. В полтора года более 70 % детей спят сухими всю ночь или обмачиваются во сне эпизодически, не более 1 раза в неделю, а к 3–4 годам навык задержки мочи при наполнении мочевого пузыря устанавливается у большинства детей.
Как проявляется энурез и почему он возникает?
Энурез — это сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих целостный синдром. В него входят:
• Непроизвольное мочеиспускание во сне;
• Нарушение процесса сна;
• Изменение двигательной активности днем;
• Нарушение эмоционально-волевой сферы;
• Неадекватное отношение к своему дефекту;
• Терапевтическая резистентность;
• Самопроизвольное излечение.
Рассмотрим проявления энуреза подробнее.
Нарушения сна при энурезе проявляются в виде нарушения засыпания и пробуждения, удлинения периода засыпания, чрезмерно глубокого сна, ночных страхов, сноговорения и снохождения. При насильственном пробуждении можно наблюдать нарушение ориентации с двигательным возбуждением, страхами.
У больных энурезом отмечается нарушение характера двигательной активности в дневное время: вялость утром с приступами сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы. У них, как правило, нарушена тонкая координация движений, наблюдается обилие лишних движений (суетливость), повышенная жажда и изменение аппетита.
Эффективное лечение энуреза, как и любого заболевания, невозможно без понимания причин расстройства. Их издавна искали по разным направлениям.
Авиценна связывал эту патологию с глубоким сном.
Ночное и дневное недержание мочи длительное время объясняли психологическими и социальными факторами — исследователи рассматривали влияние психоаналитического конфликта, бытовых стрессов, семейных конфликтов.
Энурез объясняли и органическими изменениями в органах мочеиспускания, неразвитостью «сторожевого пункта» в коре мозга, дисфункцией супраспинальных структур (кора больших полушарий, задний гипоталамус, средний мозг, варолиев мост). Однако большинство современных специалистов, признавая в некоторых случаях роль органических изменений в мочевом пузыре, все-таки отказалось от «урологического» подхода к болезни.
Убедительно показано, что мочеиспускание во сне связано с формированием стадий сна. По данным А. Ц. Гольбина, до 2,5 месяцев жизни мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. К концу первого года жизни ребенка наступает физиологическая задержка мочеиспускания во время сна по биологическим механизмам, а не вследствие формирования навыка «опрятности», прививаемого взрослыми. Выдвинута гипотеза о компенсаторном механизме энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания «нужен» организму для нормализации функции сна, так как с его помощью происходит «переключение» стадий сна. При определенных условиях, когда механизмы сна по мере взросления ребенка «созревают», энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает. Ю. А. Фесенко с соавт. убеждены, что ночное недержание мочи отражает нарушение в онтогенезе биоритма сон - бодрствование и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна.
В настоящее время выделяется 6 основных форм энуреза, которые различаются своими причинами, клиникой и лечением.
Простая форма характеризуется постоянными, но относительно редкими (2–5 раз в неделю) случаями ночного недержания мочи, частота которых не зависит от количества выпитой жидкости. Сон чаще всего очень глубокий — обмочившись, ребенок продолжает спать. Непроизвольное мочеиспускание обычно возникает не под утро, когда мочевой пузырь наполнен, а в первой половине ночи, часто в первые 2–3 часа сна. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Дети безразлично относятся к своей проблеме. В большинстве случаев выявляется наследственная отягощенность.
Невротическая форма встречается нечасто. Она отличается ярко выраженным эмоциональным отношением ребенка к своему дефекту, иногда доходящим до суицидальных намерений. Эта форма заболевания возникает в один из критических возрастных периодов (в 3, 5, 7 лет) как реакция на острую и / или тяжелую психотравму. Энурезу часто предшествуют, а в дальнейшем сопутствуют разнообразные невротические проявления — эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др. Для этой формы характерно волнообразное течение. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами.
Невротический энурез необходимо отграничивать от недержания мочи как формы протеста у детей дошкольного возраста. В таких случаях энурез отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации (в детском саду при нежелании его посещать), сочетаясь с проявлениями протестного поведения, недовольством обстановкой, реакциями негативизма.
Эндокринопатическая форма отличается сочетанием ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т. д.).
Эпилептический энурез отмечается при эпилепсии. Своеобразие этой формы состоит в том, что мочеиспускание происходит в виде «взрыва», с выбросом большого количества мочи, сопровождается задержкой дыхания, мелкими подергиваниями конечностей и вегетативными нарушениями. При неврологическом обследовании у такой категории детей регистрируется мелкая очаговая симптоматика.
Невропатический энурез развивается на фоне невропатии. Невропатия — врожденная детская нервность, которая формируется на фоне негрубых изменений центральной и периферической нервной системы, частых простудных заболеваний в раннем возрасте. Отмечаются нарушения сна, часто с нарушением биоритма сон – бодрствование. Наряду с ночным отмечается учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи, частота которых резко возрастает при простудных заболеваниях.
Диспластические случаи ночного энуреза возникают на фоне органического поражения нервного аппарата, регулирующего мочевыделительную функцию (spina bifida). Кроме ночного энуреза, в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Мочеиспускание совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого истечения мочи и выделения кала. Многие авторы относят диспластическую и невропатическую формы энуреза к неврозоподобному энурезу.
Основным критерием диагностики неврозоподобного энуреза является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) больных не только нарушений стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, эпилептиформных. Такая форма энуреза часто сочетается с минимальной мозговой дисфункцией, тиком, заиканием, страхами. Частота эпизодов энуреза зависит от количества выпитой жидкости. Характерна профундосомния (глубокий сон). Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, но без выраженной эмоциональной окраски.
Как лечить энурез?
Предлагаются разные подходы к лечению энуреза.
Условно можно выделить общие методы лечения, использующиеся независимо от формы энуреза, и дифференцированную терапию, рекомендуемую преимущественно при той или иной форме патологии.
Диетическое лечение было одним из первых методов помощи больным энурезом, однако, популярно и сейчас. Это широко известная «диета Красногорского». Н. И. Красногорский предложил следующий метод лечения. После 3 часов дня вода и жидкая пища исключались. В 6 часов вечера ребенок получал сухой ужин из небольшого количества мяса, яиц, хлеба и масла. Употребление в пищу овощей, фруктов и каш ограничивалось, так как эти продукты содержат много воды. Когда ребенок ложился спать, ему давали небольшое количество соленой пищи в виде бутербродов с ветчиной, икрой, селедкой. Диета Красногорского в современном варианте упрощена до сильно посоленного ржаного хлеба. Поступление в организм дополнительного количества поваренной соли повышает осмотическое давление внутренней среды организма, что может способствовать задержке воды в тканях, и уменьшает мочеотделение.
Следует, однако, отметить, что некоторые дети, особенно дошкольного возраста, с трудом переносят лечение диетой Красногорского. Поэтому у них удается достичь лишь частичного ограничения приема жидкости во второй половине дня.
Т. А. Виноградова с соавт. рекомендует как можно чаще использовать в пищу ягоды брусники, черники, калины, плоды и траву укропа (полезные свойства укропа), плоды аниса, овес.
Медикаментозное лечение сравнительно редкой невротической формы энуреза направлено на снятие или сглаживание эмоциональной напряженности, устранение тревоги, пониженного фона настроения, склонности к страхам. Наиболее эффективны в этом случае транквилизаторы — диазепам в дозах 2–5 мг на ночь. Пациентам с невротическим энурезом, в связи с частыми нарушениями засыпания и склонностью к нарушениям сна, целесообразен прием транквилизаторов, нормализующих физиологическую структуру сна. Обычно используют нитразепам в дозах 2,5–5 мг за 30–45 мин до сна. С этой же целью рекомендуют и микстуры седативного действия — с валерианой, пустырником, бромидами. Такое лечение применяется нечасто. Нужно отметить, что это единственная форма энуреза, при которой рекомендуют препараты, углубляющие сон. При других вариантах заболевания, напротив, целесообразно уменьшать глубину сна, что способствует более легкому пробуждению в случае позывов к мочеиспусканию. Такой подход оправдан и в случаях резистентных форм невротического энуреза, и при более широко распространенном неврозоподобном варианте заболевания. Глубину сна уменьшают психостимуляторы. Речь одет о сиднокарбе в дозе 5–15 мг перед сном. С той же целью применяются препараты из группы антидепрессантов — амитриптилин, мелипрамин в дозах 12–15 мг / сут. Они нормализуют глубину сна и повышают рефлекторную возбудимость головного мозга в период сна. Подчеркнем, что применение этих препаратов является одним из наиболее эффективных методов лечения неврозоподобного энуреза.
В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, применяются так называемые атипичные бензодиазепины — клоназепам (антелепсин) и альпрозалам (ксанакс, кассадан).
Ю. А. Фесенко с соавт. рекомендуют индивидуальный подбор дозировок по показателям ЭЭГ и самочувствию больного, но не более 1–1,5 мг клоназепама (в 3 приема). Следует помнить о необходимости постепенного увеличения и снижения дозы в первую и последнюю неделю курса лечения, общая продолжительность которого составляет не менее 2–4 месяцев с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повторением в течение года.
Для лечения неврозоподобного энуреза используются классические ноотропные средства (пирацетам) и препараты с ноотропным действием. Наиболее оправданным следует считать применение кальция гопантената, поскольку пирацетам в некоторых случаях уси-ливает пароксизмальную активность. Кальция гопантенат не только не оказывает негативного влияния на пароксизмальную активность, но и имеет выраженное противосудорожное действие. Кроме того, он уменьшает спонтанную двигательную активность, повышает стрессоустойчивость, улучшает внимание и память, повышает работоспособность. Режим применения — 0,25–0,5 г три раза в день.
Для лечения неврозоподобного энуреза эффективен оксибутинин (дриптан). Он оказывает прямое спазмолитическое действие, вызывая расслабление мышцы мочевого пузыря (детрузора). В результате увеличивается вместимость пузыря и урежаются спонтанные сокращения детрузора. Кроме того, за счет имеющегося у дриптана периферического М-холинолитического действия устраняется парасимпатический гипертонус, вследствие чего подавляются рефлекторные сокращения мочевого пузыря. Детям препарат назначается по 5 мг утром и 5 мг на ночь. Эффект дриптана потенцируется трициклическими антидепрессантами (например, амитриптилином). При совместном назначении дриптрана с другими антихолинергическими препаратами также возможно усиление его действия.
Иногда встречаются рекомендации использовать для лечения энуреза препараты антидиуретического гормона, например, десмопрессин. Однако сущность его действия — усиление дистальной реабсорбции воды в почках — направлена на уменьшение мочеобразования, а не на регуляцию функционального состояния мочевого пузыря, т. е. не вполне соответствует патогенезу энуреза. Подобные рекомендации следует считать устаревшими.
Психотерапия. Среди психотерапевтических мероприятий, независимо от вида энуреза, важное место занимает ежедневное «материнское внушение» перед сном. Содержание такого «внушения»: ребенок обязательно проснется ночью, когда почувствует позыв к мочеиспусканию. Дети школьного возраста могут самостоятельно повторять словесную формулу указанного содержания.
При невротическом энурезе на первом этапе лечения проводится психотерапия невротических расстройств — депрессивного сдвига настроения, плаксивости, тревожности, раздражительности, страхов, недовольства собой и окружающими. Для этого используется игровая и семейная психотерапия. На втором этапе главной задачей является устранение или смягчение ведущего расстройства — энуреза. С этой целью у детей дошкольного возраста в основном применяется уже рассмотренное «материнское внушение». У школьников и подростков более эффективно применение гипноза в сочетании с самовнушением.
Из физиотерапевтических методов при невротическом энурезе можно рекомендовать электросон, который способствует нормализации сна и повышает эмоциональную стабильность. Местные процедуры (дарсонвализация на область проекции мочевого пузыря) при невротическом энурезе менее эффективны, чем при неврозоподобном варианте заболевания.
Фитотерапия энуреза
Благоприятное влияние на течение энуреза, особенно при умеренной выраженности заболевания, могут оказать лекарственные растения.
Используются фитосборы, включающие растения, нормализующие деятельность нервной и сердечнососудистой систем, обладающие противовоспалительным и успокаивающим действием. Основу сборов составляют плоды аниса, цветки бессмертника, корневище валерианы, трава зверобоя и крапивы, цветки календулы, трава репешка, корневище солодки, плоды тмина и укропа, трава тысячелистника, листья шалфея, трава золототысячника и горца птичьего (спорыша), листья брусники, цветки арники горной, трава пастушьей сумки, листья манжетки, трава хвоща полевого. Кроме них, в сборы добавляют листья березы, плоды и цветки боярышника, листья вахты, побеги вереска, корневище девясила и дягиля, листья ежевики и кипрея, траву мелиссы, мяты перечной, пустынника и полыни горькой, цветки ромашки, траву сушеницы болотной и фиалки трехцветной, плоды фенхеля, траву чабреца, плоды шиповника, клубни ятрышника, траву яснотки, лабазника и медуницы.
Т. А. Виноградова с соавт. рекомендуют сборы следующих составов.
• Цветки бессмертника, трава горца птичьего (спорыша), листья ежевики, трава зверобоя, трава тысячелистника — поровну. 9 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 2 часа, процедить. Принимать по половине стакана 4–5 раз в день за 20 минут до еды, последний раз за 1 час до сна.
• Корневище валерианы, листья ежевики, трава зверобоя, цветки ромашки, трава тысячелистника, плоды укропа, трава чабреца, листья брусники, цветки арники, трава пастушьей сумки — поровну. 8 г сбора залить 350 мл кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настаивать в тепле 30 минут, процедить. Принимать по половине стакана 4–5 раз в день за 20 минут до еды, последний раз за 1 час до сна.
Ф. И. Мамчур для лечения энуреза рекомендует использовать арнику горную. Препараты этого растения оказывают стимулирующее влияние на центральную нервную систему. Можно применять настой из цветков (20 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день или отвар корней (10 г на 200 мл воды) 2 раза в день. Арника используется и в составе фитосборов: 20 г цветков арники, 10 г травы пастушьей сумки и 5 г льнянки. Настой из 5 г сбора употребляют по 1 столовой ложке 3–4 раза в день в течение 6–8 недель
Настои, отвары и экстракты чабреца (тимьяна обыкновенного) также применяются при энурезе. Вот один из рецептов: из 15 г смеси травы чабреца с корневищем аира и молодыми шишками сосны готовят напар на 200 мл воды (настаивают в духовке 2 часа). После процеживания употребляют по 50 мл 3–4 раза в день после еды в течение 2–3 месяцев.
В. В. Решетняк рекомендует при ночном недержании мочи ежедневно пить настой семян укропа душистого (1 столовая ложка на стакан кипятка, настоять 2 часа, принимать после обеда).
Применяются и другие фитопрепараты и сборы. Один из них: 1 часть зверобоя продырявленного (стебли), 1 часть подорожника большого (листья), 3 части ржи посевной (зеленые стебли), 1 часть золототысячника зонтичного (стебли), 2 части синеголовника плосколистного. 1 столовую ложку измельченного сбора кипятить в 1 стакане воды 1 минуту, настоять 1 час, принимать утром и вечером по 0,5–1 стакану.
Наиболее эффективны две схемы фототерапии. Первая — длительные курсы по 2,5–3 месяца с перерывами в 10–14 дней и сменами сборов после каждого перерыва. Вторая — короткие курсы по 2–3 недели с перерывами в 1 неделю, смена сборов при этом должна производиться каждые 3–4 месяца. Лечение необходимо продолжать до исчезновения энуреза и еще в течение 3–4 месяцев для закрепления результата.
Таким образом, лечение энуреза должно быть комплексным, включающим сочетание психотерапии, медикаментозного лечения, фито- и диетотерапии. Для повышения эффективности лечения важно правильно определить форму патологии, поскольку выбор препарата зависит от нее. А уточнить диагноз может лишь высококвалифицированный специалист — детский психиатр, психоневролог, невролог.
Когда лучше начинать лечение?
В медицинской практике ночное и дневное недержание мочи у детей не считается основной проблемой. Стратегия лечения детей с ночным недержанием мочи обычно выжидательная до тех пор, пока регулирование мочевого пузыря не достигнет своего полного развития.
Однако возможно неблагоприятное влияние ночного и дневного недержания мочи на уровень самооценки у детей. Самооценка — важный психологический параметр, связанный с психическим здоровьем. У детей с ночным недержанием мочи выявлен более низкий уровень самооценки, чем у детей с сахарным диабетом. У мальчиков с недержанием мочи самооценка снижена больше, чем у девочек с таким же расстройством. Возможно, что девочки с нарушениями мочеиспускания получают больше поддержки со стороны своих родителей, чем мальчики. Тем не менее, стыд и вина — это те чувства, которые часто омрачают жизнь любого ребенка с энурезом.
Показательные в этом отношении результаты исследования самооценки детей с ночным и дневным недержанием мочи получены в Швеции. Перед началом лечения уровень самооценки обследованных был достоверно ниже, чем у здоровых детей контрольной группы. Речь идет о показателях психического здоровья, умений и навыков, взаимоотношений с родителями и другими людьми. Однако через 3 месяца лечения у больных энурезом наблюдали значительное повышение самооценки, а через 6 месяцев лечения она не отличалась от показателя контрольной группы независимо от пола, принадлежности к социально-экономической группе или возраста. Эти результаты служат серьезным доводом в пользу раннего лечения энуреза. Поскольку сниженная самооценка является фактором риска возникновения психических расстройств и социальной дезадаптации, то успешное лечение, в том числе средствами, снимающими тревожное состояние при энурезе, может в дальнейшем предотвратить психологические проблемы.
Д. В. Штрыголь, канд. мед. наук, Национальный университет внутренних дел, г. Харьков,
С. Ю. Штрыголь, д. мед. наук, профессор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
С. Ю. Штрыголь, д. мед. наук, профессор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
Закладки по теме: энурез, недержание мочи
Голосов: 21
Просмотров: 44345
Комментариев: 0
Комментариев: 0
